MỘT SỐ HÌNH ẢNH:
KHÁI QUÁT
Gút là một bệnh lí do rối loạn chuyển hóa protein trong cơ thể, một bệnh lí quan trọng trong nhóm bệnh lí khớp do tinh thể.
Quá trình chuyển hóa Protein bất thường trong cơ thể đã làm gia tăng quá mức lượng a.uric trong máu, điều này dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể urate trong các mô của cơ thể, trong đó có khớp. Dẫn đến viêm khớp.
Viêm khớp Gút không khó chẩn đoán. Dễ kiểm soát do đáp ứng tốt với điều trị, nhưng đòi hỏi việc tuân thủ điều trị một cách tích cực ngay từ đầu. Trong đó, việc kiểm soát chế độ dinh dưỡng đóng một vai trò rất quan trọng.
DỊCH TỄ
Thường gặp ở nam giới, tỉ lệ khoảng 90%.Đa số khởi phát sau tuổi 40.
NGUYÊN NHÂN
Trên 90% không xác định được nguyên nhân. Nhưng các yếu tố về gia đình, lối sống có vai trò quan trọng.Một số ít các trường hợp do bệnh lí thận, bệnh lí huyết học, do dùng thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, thuốc lợi tiểu ...
CƠ CHẾ BỆNH SINH
A.uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa acid nhân trong cơ thể. Bình thường nồng độ a.uric trong máu < 7mg/dl và lượng a.uric được thải qua nước tiểu > 800 mg/24 giờ.Tăng sản xuất a.uric hoặc giảm đào thải a.uric qua nước tiểu hoặc kết hợp cả hai sẽ làm cho lượng a.uric máu vượt quá 7mg/dl dẫn đến việc hình thành các tinh thể muối urate. Các tinh thể này lắng đọng ở khớp gây viêm khớp, lâu dần dẫn đến phá hủy khớp.
LÂM SÀNG
Diễn biến tự nhiên của bệnh Gút qua 3 giai đoạn:
Tăng a.uric máu không triệu chứng có thể kéo dài 10 - 30 năm cho đến khi xuất hiện cơn Gút cấp đầu tiên. Không có bằng chứng về tổn thương cơ quan trong thời gian này.
Cơn Gút cấp thường diễn ra đột ngột, với biểu hiện đau dữ dội kèm theo sưng, đỏ, nóng vùng khớp. Diễn biến nhanh, tiến triển tối đa trong khoảng 24 - 48 giờ. Điều trị thích hợp triệu chứng giảm nhanh, nhưng thậm chí không điều trị, sưng đau khớp cũng tự hết trong vòng 1 - 2 tuần.
Cơn Gút đầu tiên thường chỉ xảy ra ở 1 khớp, hơn một nửa số bệnh nhân có biểu hiện ở khớp bàn ngón I bàn chân, còn lại có thể gặp ở khớp cổ chân, khớp gối, gót chân. Các khớp cổ tay, bàn tay, khuỷu thường bị ở giai đoạn sau. Có thể kèm theo sốt, ớn lạnh, mệt mỏi ...
Khoảng cách giữa cơn Gút đầu tiên và thứ 2 có thể từ vài tháng đến vài năm thậm chí là trên 10 năm. Theo thời gian các cơn Gút cấp xảy ra thường xuyên hơn, ít cấp tính, thời gian kéo dài, số lượng khớp viêm nhiều hơn và không tự khỏi.
Thời kỳ giữa các cơn Gút cấp, các khớp viêm trước đó hoàn toàn không sưng đau, nhưng các tinh thể urate trong dịch khớp vẫn tiếp tục lắng đọng và có thể xuất hiện hạt Tophy trên Xquang.
CHẨN ĐOÁN
* Tiêu chuẩn ARA 1968 (Bennett PH):
1. Tìm thấy tinh thể urate trong dịch khớp hoặc trong tổ chức.
2. Hoặc có từ 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
. Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên 2 đợt sưng đau cấp ở một khớp. Khởi đầu đột ngột, đau dữ dội và mất đi trong vòng 2 tuần.
. Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng với tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón chân cái.
. Có hạt tophy ở vành tai hoặc quanh khớp.
. Đáp ứng đặc hiệu với Colchicine (trong vòng 48 giờ) hiện tại hoặc trong tiền sử.
* Tiêu chuẩn Wallace SL.et al, 1977:
1. Tiền sử có một cơn viêm khớp cấp. Theo sau là giai đoạn không triệu chứng.
2. Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicine (trong vòng 48 giờ) và không viêm khớp khác trong ít nhất 7 ngày.
3. A.Uric máu > 7 mg/dl).
* Tiêu chuẩn của ILAR và Omeract năm 2000:
- Hiện diện tinh thể urate trong dịch khớp. Hoặc
- Hiện diện tinh thể urate trong hạt Tophy, xác định bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực.
Hoặc
- có 6/12 dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm và Xquang dưới đây:
1. Có nhiều hơn một cơn viêm khớp cấp tính.
2. Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày.
3. Viêm 1 khớp.
4. Đỏ vùng khớp.
5. Sưng đau khớp bàn ngón, ngón I.
6. Viêm khớp bàn ngón chân, ngón I một bên.
7. Viêm khớp cổ chân một bên.
8. Hạt Tophy.
9. Tăng a.uric máu > 7mg/dl
10. Sưng khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương.
12. Cấy vi sinh dịch khớp âm tính trong quá trình viêm.
ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích điều trị:
- Giảm đau nhanh và an toàn.
- Ngăn ngừa các cơn gút cấp.
- Ngăn ngừa sự hình thành hạt Tophy và sự hủy hoại khớp.
- Kiểm soát các bệnh lí kết hợp.
2. Phương pháp điều trị:
- Tiết chế dinh dưỡng: Hạn chế các thức ăn chứa nhiều nhân purin như thịt bò, thịt chó ... + nội tạng động vật như tim, gan, thận, ruột, huyết...trứng vịt lộn. Hạn chế rượu bia.
- Điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid hoặc steroid trong một số chỉ định cụ thể.
- Điều trị giảm a.uric máu. Mục tiêu giảm nồng độ a.uric máu < 5mg/dl.
3. Thuốc cụ thể:
- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Là thuốc chủ yếu điều trị cơn Gút cấp, do tác dụng giảm đau tốt. Khởi đầu với liều tối đa, giảm liều khi triệu chứng giảm. Trong 3 ngày đầu nên sử dụng đường tiêm, sau đó chuyển sang đường uống. Các thuốc hay dùng:
. Diclofenac 50 mg, 75mg: 150 - 200 mg/ngày.
. Piroxicam 20 mg: 20 - 40 mg/ngày.
. Meloxicam 7,5 mg: 7,5 - 15 mg/ngày.
. Celecoxib 200 mg: 200 - 400 mg/ngày.
.....
- Trước đây Colchicine được coi là thuốc đặc hiệu trong điều trị Gút (đặc biệt là Gút cấp) và được đưa vào trong tiêu chuẩn để chẩn đoán Gút cấp do đáp ứng tốt của bệnh với thuốc. Hiện nay Colchicine không còn là lựa chọn đầu tay trong điều trị Gút cấp do tác dụng giảm đau kém hơn so với NSAIDs và có nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, nhưng nó vẫn được sử dụng để ngăn ngừa các cơn Gút cấp khi bắt đầu sử dụng các thuốc hạ a.uric máu.
Colchicine 1mg: 3mg - 6mg/ngày trong ngày đầu, 1mg - 2mg trong các ngày tiếp theo.
- Thuốc kháng viêm steroid:
Sử dụng trong trường hợp có chống chỉ định hoặc dùng không hiệu quả với NSAIDs, Colchicine. Thường dùng Prednisolon, Methylprednisolon, Triamcinolone uống hoặc tiêm. Khởi đầu với liều 20 - 40 mg/ngày, giảm dần liều, ngưng trong vòng 1 - 2 tuần. Có thể tiêm trực tiếp vào khớp trong trường hợp viêm 1 khớp.
- Thuốc giảm tổng hợp a.uric:
. Allopurinol: Khởi đầu 100 mg/ngày, tăng dần, tối đa 800mg/ngày.
. Febuxostat(Uloric/Takeda): 80 - 120 mg/ngày, tăng liều sau mỗi 2 tuần nếu cần. (Mới được FDA công nhận. Hiện tại chưa có mặt chính thức tại thị trường VN)
- Thuốc tăng thải a.uric:
. Probenecid: Khởi đầu 250 mg × 2 lần/ngày, tăng dần, tối đa 2000 mg/ngày.
. Sulfinpyrazon: Khởi đầu 50 mg × 2 lần/ngày, tăng dần, tối đa 800 mg/ngày
BS. NGUYỄN ANH MINH
